Pranešti apie šalutinius poveikius

PRANEŠIMAS APIE NEPAGEIDAUJAMĄ REAKCIJĄ

TRUMPAS ŠALUTINIO POVEIKIO APIBŪDINIMAS: * ĮTARIAMO ŠALUTINIO POVEIKIO DATA: *

VARDAS, PAVARDĖ: *

LYTIS *

VYRAS MOTERIS

GIMIMO DATA (UŽTENKA GIMIMO METŲ): *

TELEFON: *

El. Pašto adresas: *

ADRESAS: * PAPILDOMA INFORMACIJA APIE SVEIKATOS BŪKLĘ (LĖTINĖS LIGOS, ALERGIJOS, NĖŠTUMAS IR PAN.): *

VAISTO PAVADINIMAS: *

PRADĖTA TAIKYTI: * TAIKYTA IKI: *

KOKIA DOZĖ VARTOTA KASDIEN: *

PARTIJOS NUMERIS: *

LYGIAGREČIAI TAIKYTAS GYDYMAS VAISTAIS: *

AR POVEIKIS DINGO NUSTOJUS VARTOTI VAISTĄ?: *

AR POVEIKIS VĖL ATSIRADO DAR KARTĄ PANAUDOJUS MEDICINOS PRODUKTĄ?: *