Lietuvių
Bulgarų
Čekų
Estų
Vengrų
Latvių
Lenkų
Rumunų
Slovakų
Produktai
KAI REIKIA GREITAI REAGUOTI
Urinal Akut
Urinal Akut
ILGALAIKIAM VARTOJIMUI
Urinal
Sirupas Urinal
INKSTAMS
Urinal Nefro
Mūsų ekspertai
Žurnalas moterims
Apie mus
Kur įsigyti
Namai
/
Pranešti apie šalutinius poveikius
Pranešti apie šalutinį poveikį
PRANEŠIMAS APIE NEPAGEIDAUJAMĄ REAKCIJĄ
TRUMPAS ŠALUTINIO POVEIKIO APIBŪDINIMAS:*
ĮTARIAMO ŠALUTINIO POVEIKIO DATA:*
1. Informacija apie asmenį, patyrusį vaistų šalutinį poveikį:
VARDAS, PAVARDĖ:*
LYTIS
VYRAS
MOTERIS
GIMIMO DATA (UŽTENKA GIMIMO METŲ):*
TELEFON:*
El. Pašto adresas:*
ADRESAS: *
PAPILDOMA INFORMACIJA APIE SVEIKATOS BŪKLĘ (LĖTINĖS LIGOS, ALERGIJOS, NĖŠTUMAS IR PAN.):
2. Informacija apie įtariamus vaistus (kurie sukėlė šalutinį poveikį)
VAISTO PAVADINIMAS:*
PRADĖTA TAIKYTI:
TAIKYTA IKI:
KOKIA DOZĖ VARTOTA KASDIEN:
PARTIJOS NUMERIS:
LYGIAGREČIAI TAIKYTAS GYDYMAS VAISTAIS:
3. Informacija apie šalutinio vaistų poveikio eigą:
AR POVEIKIS DINGO NUSTOJUS VARTOTI VAISTĄ?:
TAIP
NE
AR POVEIKIS VĖL ATSIRADO DAR KARTĄ PANAUDOJUS MEDICINOS PRODUKTĄ?:
TAIP
NE
Siųsti
Lietuvių
(Keisti kalbą)
Back
Atgal