Pranešti apie šalutinį poveikį

PRANEŠIMAS APIE NEPAGEIDAUJAMĄ REAKCIJĄ

TRUMPAS ŠALUTINIO POVEIKIO APIBŪDINIMAS:* ĮTARIAMO ŠALUTINIO POVEIKIO DATA:*

VARDAS, PAVARDĖ:*

LYTIS

VYRAS MOTERIS

GIMIMO DATA (UŽTENKA GIMIMO METŲ):*

TELEFON:* El. Pašto adresas:*

ADRESAS: * PAPILDOMA INFORMACIJA APIE SVEIKATOS BŪKLĘ (LĖTINĖS LIGOS, ALERGIJOS, NĖŠTUMAS IR PAN.):

VAISTO PAVADINIMAS:*

PRADĖTA TAIKYTI: TAIKYTA IKI:

KOKIA DOZĖ VARTOTA KASDIEN: PARTIJOS NUMERIS:

LYGIAGREČIAI TAIKYTAS GYDYMAS VAISTAIS:

AR POVEIKIS DINGO NUSTOJUS VARTOTI VAISTĄ?:

AR POVEIKIS VĖL ATSIRADO DAR KARTĄ PANAUDOJUS MEDICINOS PRODUKTĄ?: